利用に当たっての注意事項

• 掲載している申請書は、一部を除き全てＰＤＦファイル形式で提供しています。アドビシステムズ社Adobe Reader でご覧になれます。
• 印刷に当たっては、白色の用紙を使用し、Ａ４版で出力してください。感熱紙は使用しないでください。
• 印字は、黒色としてください。
• 用紙サイズに合わせて大きさが変更されないよう、印刷ダイアログに「用紙サイズに合わせる」や「用紙サイズに合わせてページを縮小」等のチェックボックスがある場合は、オフにしてください。
• 申請書等は、予告なしに更新することがありますので、常に最新のものをご利用ください。
• 記入の仕方が分からない方は、各「申請・問合せ窓口」にご確認ください。
• インターネットでの配布が可能なものに限り掲載しています。掲載されていない申請書等については、窓口で配布されているものをご利用ください。
• 掲載されている申請書等は、これまでどおり、窓口でも配布しています。
• インターネットでの申請受付には、対応していません。

介護保険

資格

• 介護保険資格取得・異動・喪失届（PDFファイル：47KB）

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDFファイル：39KB）

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDFファイル：42KB）

• 介護保険適用除外施設入所・退所届（PDFファイル：31KB）

• 介護保険受給資格証明書交付申請書（PDFファイル：41KB）

要介護認定

• 介護保険要介護・要支援認定申請書（PDFファイル：96KB）
• 被保険者証を添付の上、申請してください。65歳未満の方は、医療保険証の写しを添付してください。

• 介護保険要介護認定等資料閲覧請求書（PDFファイル：64KB）
• 郵送による請求の場合は返信用封筒に切手を貼り付けて添付してください。

減免・税控除

• 介護保険負担限度額認定申請書（PDFファイル：100KB）

• 市町村民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書（PDFファイル：89KB）
• 特例減額措置対象者のみ提出してください。

• 介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書（PDFファイル：59KB）

• 障害者控除対象者認定申請書（PDFファイル：44KB）

保険給付

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル：47KB）

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDFファイル：50KB）

• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（PDFファイル：54KB）
• 償還払用

• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任）（PDFファイル：59KB）
• 受領委任払用

• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（PDFファイル：57KB）
• 償還払用

• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任）（PDFファイル：54KB）
• 受領委任払用

• 住宅改修が必要な理由書（PDFファイル：105KB）
• ケアマネジャー等が作成する書類です。

• 住宅改修の承諾書（PDFファイル：22KB）
• 住宅の所有者が被保険者ではない場合に添付してください。

• 介護保険居宅介護(予防)住宅改修完了届（PDFファイル：33KB）
• 償還払用

• 介護保険居宅介護(予防)住宅改修完了届（PDFファイル：33KB）
• 受領委任払用

その他

• 介護保険施設異動状況報告書（PDFファイル：39KB）

• 主治医意見書作成請求書（PDFファイル：97KB）
• 主治医意見書作成請求書（Excelファイル：103KB）
• 記入例（PDFファイル：147KB)を参考に作成してください。

• 主治医意見書作成請求内訳書（PDFファイル：39KB）
• 要介護認定のためだけに受診した場合、請求書に添付してください。

• 認定調査委託料請求書（PDFファイル：107KB）
• 認定調査委託料請求書（Excelファイル：100KB）
• 記入例（PDFファイル：153KB)を参考に作成してください。

• 介護給付費過誤申立書（PDFファイル：27KB）
• 給付費明細書（正・誤）も併せて提出してください。

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（PDFファイル：60KB）
• 申請書に記載されている添付資料も併せて提出してください。

申請・問合せ窓口

遠軽町民生部保健福祉課介護保険担当　電話：0158-42-4813